元気なうちに考える葬儀とお墓　  
開催日時（参加年月日選択）
締切日時
05/1600時00分
開催場所
ラジオ日本クリエイト（関内・伊勢佐木長者町）
☆ご記入いただいたメールアドレスに当落のご案内をお送りします。受信できるようドメインの設定をお願い致します。（@pal.or.jp）
☆お子さまの同室はできません。
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。

組合員コード
組合員名（漢字）
姓

名

例：生協　花子

　　姓　
生協     

　　名　
花子     
メールアドレス

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郵便番号

半角数字のみ（ハイフンなし）で入力して下さい。 入力例）1698526
住所

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生協に登録の電話番号

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参加人数
1 

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所属センター（組合員の方のみ）
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備考
*代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※１　参加者の姓（漢字）を入力して下さい。
※２　参加者の名（漢字）を入力して下さい。
※３　参加者の姓（ふりがな）を入力して下さい。
※４　参加者の名（ふりがな）を入力して下さい。
※５　20代,30代,40代,50代,60代,70代,80代以上（記入は任意）

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